贲门失弛缓症是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病,其主要特征是食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,临床上主要表现为吞咽困难、胸痛、食物反流和进食后呕吐,长期发作可导致患者极度消瘦和营养不良。目前的治疗主要通过外科手术切断食管下端肌束,降低LES的压力来改善症状,但创伤大、患者接受度低。内镜下气囊扩张或支架置入术、内镜下肉毒素注射及药物疗法虽然创伤小,但长期疗效不理想,复发率较高。随着内镜技术的不断提高,经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)逐渐成为了治疗贲门失弛缓症的一种新的选择,该手术于2009年日本学者井上首次应用于临床,2010年底国内上海中山医院率先开展,可以预期POEM将取代传统的扩张和支架置入术,成为治疗贲门失弛缓症的首选方法。由于POEM术是在内镜直视下彻底切断食管下端环形肌层,属高难度和高风险操作,目前国内仅有少数大型医院开展。我院消化内科于2012-7-30成功开展首例POEM术,现已经成功完成3例。首例患者,男,38岁,因"进食阻塞感1年半"入院,经钡餐及胃镜诊断为"贲门失弛缓症",术中自距门齿30cm处用hook刀切开食管黏膜层,开凿隧道口,建立隧道至贲门下距门齿50cm处,再用海博刀及TT刀切断食管环形肌,然后用钛夹封闭隧道口,手术由我科汪芳裕主任医师完成,在气管插管麻醉下进行,时间1小时35分钟。术后2天患者恢复流质饮食,吞咽困难和进食后呕吐等症状完全消失,术后3天患者出院。随访至今,目前一切正常。POEM手术的开展,为贲门失弛缓症的治疗带来新的希望。
汪芳裕,袁柏思,刘 炯,路又可,季洪赞,王少东,徐小芹南京军区南京总医院消化内科(江苏南京210002)目 的 探讨内镜下多环黏膜套切术(endoscopic multi-band mucosectomy,EMBM) 治疗早期食管癌及黏膜上皮内瘤变的疗效和安全性,以及形态与病理组织学分型之间的关系。方 法 收集本科室自2007年8月至2011年10月食管黏膜病变EMBM 手术42 例,其中男性21例,女性21例,平均年龄56.5岁(33-82岁),均为单发病灶。常规内镜检查发现病变后,用NBI显示病灶范围,活检提示癌变者行超声内镜检查以便明确病变浸润深度。采用EMBM法切除病变,无禁忌者均在静脉麻醉下进行,术中密切监测心率和血氧饱和度,术后第1、6、12个月内镜复查,以后酌情每年随访。结 果 本组42例42个病灶均为一次手术完全切除,分别使用1-11枚皮圈套切,其中85.7%(36/42)病例在静脉麻醉下进行手术。3例发生术中明显出血,均在内镜下成功止血,1例发生食管穿孔,经钛夹夹闭创面保守治疗成功。病理诊断为高级别上皮内瘤变15例(包括食管黏膜内癌2例);低级别上皮内瘤变5例;息肉/鳞状上皮炎性增生10例;平滑肌瘤7例;其他3例。中位随访时间10个月(1-33),随访期间所有病例均无复发。结 论EMBM 可作为治疗早期食管癌或癌前病变的有效方法之一,本法操作相对简便,严格掌握适应证和操作规范可减少并发症发生。典型病例一,宁先生,82岁,因上腹部饱胀不适行胃镜检查发现食管病变,入院行内镜下治疗(图1)。图1 ①食管33-35cm可见一扁平隆起病变,中央有纵行凹陷,表明粗糙不平;②NBI显像;③标记病变范围;④, EMBM套切病变;⑤切除后创面;⑥病理示:(HE染色,200×) 黏膜内癌。病例二,仇先生,67岁 ,因胸骨后不适2月余入院,2011年6月外院行电子胃镜检查:食道25cm-31cm黏膜粗糙伴浅糜烂,卢戈氏液染色不着色,病理:食道黏膜鳞状上皮高级别上皮内瘤变(黏膜内癌),2011年6月30行EMBM术,至今内镜随访6个月未见复发。(图2)图2 ①食道25cm-31cm黏膜粗糙伴浅糜烂;②标记范围;③EMBM套切病变;④创面;⑤病理:高级别上皮内瘤变;⑥术后3月复查:疤痕形成,无复发及残留
ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP):经内镜逆行胰胆管造影,是应用电子十二指肠镜以及相关器械经口至十二指肠乳头插并管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、取石、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、胆道支架置入术(ERBD)等介入治疗,目前广泛用于胆道结石、胆胰肿瘤的内镜下微创治疗,由于不用开刀、创伤小,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎。ERCP优点:不需要开刀、微创手术、创伤小、恢复快,并且不改变机体原有解剖结构,不影响后续治疗;住院时间短;对于不存在外科开腹手术条件的病人尤其是老人更具优势。ERCP主要适应证:1. 胆管结石:十二指肠镜下取出结石可取代传统的剖腹胆管切开取石及T管引流术,创伤小,可防止结石复发;2.胆囊切除术后胆管残余结石:内镜下取石避免再次手术;3.急性胆源性重症胰腺炎:早期内镜下鼻胆管引流可提高治疗成功率;4.慢性胰腺炎及胰管结石;5.胆管癌或胰头癌引起的梗阻性黄疸:可行内镜下置入支架解除黄疸,延缓肝功能衰竭,延长生存期。